工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的

1、工伤评残□

2、延长停工留薪期确认□

3、配置辅助器具确认□

4、其它□申请鉴定类型：1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□ 4、委托鉴定□

申请主体：1、用人单位□ 2、工伤职工或其近亲属□ 3、社会保险经办机构□

诊治医疗机构：

1、受伤及诊治过程简述：

2、目前状况：

注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表；

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件；

(三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

(五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；